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县人民政府办公室关于印发锦屏县2019年新型农村合作医疗付费实施方案(试行)的通知(锦府办发〔2019〕12号)

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锦府办发〔2019〕12号



县人民政府办公室关于印发锦屏县

2019年新型农村合作医疗付费

实施方案(试行)的通知


各乡镇人民政府,县人民政府各工作部门:

锦屏县2019年新型农村合作医疗付费实施方案(试行)》已经县人民政府研究同意,现印发给你们,请认真组织实施。


锦屏县人民政府办公室

2019年3月28日

     (此件公开发布)


锦屏县2019年新型农村合作医疗付费

实施方案(试行)


为推动我县新型农村合作医疗制度持续健康发展,根据《省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(黔府办发〔2017〕82号)《贵州省卫生厅关于印发贵州省推进新型农村合作医疗支付方式改革实施办法的通知》(黔卫发〔2012〕113号)《2018年度贵州省新型农村合作医疗补偿指导方案》(黔卫计函〔2018〕23号)和《中共锦屏县委办公室锦屏县人民政府办公室关于印发〈锦屏县组建医疗共同体工作实施方案(试行)〉的通知》(锦党办发〔2018〕9号)精神,结合我县实际,特制定本实施方案。

一、指导思想

以党的十九大精神为指导,认真落实国家、省、州医改工作的决策部署,逐步建立医疗机构自我约束机制,转变医疗机构内部管理机制、运行机制、激励机制,促进定点医疗机构健康发展,提升医疗服务质量,控制医药费用不合理增长,不断提高新农合保障水平,减轻参合人员就医负担,确保新农合基金在安全的基础上发挥最大效益。

二、基本原则

按照“以收定支、收支平衡、总额预付、合理超支补助、结余留用”的原则,实现医疗机构“被动控费”转变“主动控费”风险共担,规范定点医疗机构运行管理,有效控制新农合基金风险,确保新农合持续健康发展。

三、实施范围

锦屏县医疗共同体、县定点医疗机构。

四、预付指标的确定

按当年筹资基金总额打捆医疗共同体医院,年初预付50%医疗共同体(含一般诊疗费及医生签约服务经费),提取筹资总额的5%作为年度风险基金(用于预防突发公共卫生事件和自然灾害应急、开展医疗新技术支持)和按省、州要求提取上划政策性比例、大病保险基金统筹支出,其余基金由县医保局对县内外医疗机构就诊参合患者费用审核报销。同时,县医保局组织业务人员不定期对各定点医疗机构诊疗行为进行审核检查,对违规按协议约定条款进行扣减据付,年终进行结算,对违规扣减资金留下年统筹使用。

五、拨付方式及控费

(一)付费方式。县医保局按县年度筹资总额50%比例的基金总额打捆县医疗共同体管理使用,县医疗共同体提供相关报销资料到县医保局进行核销。县内民营定点及县外异地医疗机构住院参合患者报销材料由县医保局按省、州政策比例进行审核拨付。县医疗共同体医院及县定点医疗机构按“服务协议”进行管理,同时制定考核办法及量化评分标准,通过平时与年度工作开展完成情况进行督导考核,县医保局对平时检查医疗机构发现违规行为及年度考核按得分结果进行扣减结算。县医疗共同体年度内合理超支的部分资金经县合管委审核认可后,报县财政局对超支部分总额的50%给予资金补助,其余50%由县医疗共同体承担。

    (二)控费管理。各定点医疗机构根据医改政策与县医保局签订的定点医疗机构服务协议相关规定,对门诊、住院次均费用及住院率等各项医改指标进行控制管理,县医保局与县医疗共同体按管理权限进行考核。

1.门诊次均费用控制

(1)县医疗共同体县人民医院、县医疗共同体县中医医院、县医疗共同体县妇计中心门诊次均费用控制在150元以内;

(2)县医疗共同体县第二人民医院(敦寨镇中心卫生院)、县级民营医疗机构、各乡镇卫生(中心)院门诊次均费用控制在100元以内;

(3)除规定的慢性病用药及上级医师巡诊处方外,村级卫生室门诊次均费用控制在50元以内。

2.住院次均费用

(1)县医疗共同体县级公立医院住院次均费用控制在3200元以内

(2)县医疗共同体县第二人民医院(敦寨镇中心卫生院)、县民营医疗机构住院次均费用控制在2000元以内

(3)三江镇、平略镇、启蒙镇、平秋镇4个中心乡镇卫生院住院次均费用控制在1500元以内,一般乡镇卫生院住院次均费用控制在1200元以内

3.严格单病种控费。县医疗共同体医院积极按州要求实施临床路径按州规定的146种单病种最高限额或包干付费,县内民营医疗机构单病种付费参照县公立医院标准执行,单病种费用可不列入次均费用管理,报县医保局备案,一律按限额给予补偿,超出限额部分由医疗机构承担。

4.住院率与转诊率控制。县医疗共同体年内住院率控制在10%以内,县民营医院住院率控制在3%以内,医疗总费用增幅控制在10%以内。全县住院率力争控制在全州住院率平均水平以下。

5.鼓励县级医疗机构开展新技术、新疗法诊治重大疾病(含国家规定的24种重大疾病),凡重大疾病病种在县级医疗机构进行治疗的,不列入次均费用控制,可按上级文件规定单独补偿结算。

6.县医保局不定期组织县医疗共同体卫生专业人员对异地医疗机构的专项督查不少于4次,对州内县外定点医疗机构病历实行不低于20%的审核,县医疗共同体总院对科室及乡、村医疗机构进行监管,审核督查人员从县医保经办机构及县医疗共同体、锦屏院士站组织抽派。

7.县医疗共同体负责乡(镇)卫生院、村卫生室门诊人次及总额预付指标的合理分配和监督管理。乡、村两级医疗机构门诊一般诊疗费执行门诊总额预付包干使用政策,确保报销资金足额及时拨付到位。

8.县医保局和县医疗共同体医院要严格把握和控制参合患者外出就诊转院转诊审批,引导参合患者理性就医,确保县域内就诊率达90%。

9.对在审核和督查、考核过程中定点医疗机构的违规金额,按《关于研究新型农村合作医疗基金监管有关问题的会议纪要》(锦府专议〔2017〕14号)统筹管理使用。

六、工作要求

(一)县医疗共同体要成立以各执行院长为组长的控费领导小组,明确院长是第一责任人。各定点医疗机构要严格遵守《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》《黔东南新型农村合作医疗补偿实施方案》和《黔东南新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议》等规定,严禁挂床住院和门诊转住院报销,不得以任何理由推诿病人或降低住院标准;严禁拒收,推诿重症病人;严禁将住院费用通过门诊取药、门诊检查、外购药品等方式变相增加患者的费用,不得通过分解住院或伪造病历等手段套取基金。以上行为一经查实,严格按省卫计委、省公安厅《关于严厉打击骗取新农合基金违法犯罪行为的通告》(黔卫计通〔2014〕1号)和《贵州省新型农村合作医疗定点机构及人员黑名单管理办法》(黔卫计发〔2014〕24号)等相关文件处理,并每起扣减当年总额包干经费10万元,违法的移送司法机关处理。

(二)县医保局要加强对各定点医疗机构的审核督查,采取日常督查、联合督查、专项督查、抽样审核、全面审核、网上审核等方式对定点医疗机构进行监管,医疗机构之间交叉督查,交叉检查人员可由县医保局抽派。抽派人员不认真履行职责或该扣减的不予扣减的,违规费用由具体审核督查人员承担。审核人员在审核过程中发现重大嫌疑造假和县外发票费用在一万元(含一万元)以上的,必须报商业保险机构进行调查复核。

(三)新农合外伤病人由收治的定点医疗机构认真核实后按新农合补偿方案规定决定是否纳入新农合补偿范围,县医保局对纳入报销的外伤病人进行抽查核实。对不符合新农合报销范畴而定点医疗机构给予报销的,所发生的费用由定点医疗机构自行承担。

(四)医疗费用补偿时限。县内医疗机构垫付资金于次月10日前进行申报,县外就医费用必须在次年3月底前进行申报,逾期不予受理。

七、其他

(一)本方案由县医保局负责解释,与上级政策不一致的按上级文件执行。

(二)本方案自2019年4月1日起执行。


政策解读地址:http://www.jpzf.gov.cn/xxgk/zdgk/zcwj/zcjd/201904/t20190416_2868711.html


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