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州人民政府办公室关于印发黔东南州城镇职工大额医疗补充保险实施方案(试行)的通知

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黔东南府办函﹝2019﹞10号

各县(市)人民政府,州政府各部门、各直属机构:

《黔东南州城镇职工大额医疗补充保险实施方案(试行)》已经州人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

黔东南州人民政府办公室

2019年2月27日


黔东南州城镇职工大额医疗补充保险实施方案(试行)


为进一步完善基本医疗保险制度,健全我州多层次医疗保障体系,通过职工医保个人账户和医保统筹基金建立大额医疗补充保险,提高城镇职工大病医疗保障水平,根据《省人民政府办公厅关于加快发展商业健康保险的实施意见》(黔府办函〔2018〕135号)和《省人力资源和社会保障厅关于完善城镇职工基本医疗保险个人账户政策的意见》(黔人社厅发〔2015〕35号)精神,结合我州职工医疗保险基金运行情况,制定本实施方案。

一、基本原则

(一)坚持以人为本、完善大病保险。完善职工医疗保险制度,建立大额医疗补充保险,重点保障大病患者医疗待遇。

(二)坚持统筹协调、协同政策联动。加强基本医保、大病保险、商业保险等制度的衔接,充分发挥各项制度协同互补,提高城镇职工大病保险的补充、托底作用和保障功能。

(三)坚持政府主导、实现专业承办。强化医保在政策制定、组织协调、监督管理等方面的职责,采取商业保险机构承办大病保险的方式,发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势,提高大额医疗补充保险运行效率、服务水平和质量。

二、筹资机制

(一)资金来源和筹资标准

城镇职工大额医疗补充保险基金筹资标准为每人每年60元,由参保人员个人账户资金承担30元,职工医保统筹基金承担30元。全州各级医保经办机构统一从参保人员的个人账户资金和统筹基金中按标准扣减代缴。

大额医疗补充保险基金筹资标准,根据基金运行情况实行动态调整。

(二)统筹层次

城镇职工大额医疗补充保险实行州级统筹,由州医疗保障局统一保障政策、统一组织实施、统一基金筹集、提高基金抗风险能力。

三、保障内容

(一)保障对象。已经参加黔东南州城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险,并按时足额缴费的参保人员。

(二)保障范围和方式。一个保险年度内,参保人员发生超过职工医疗保险最高支付限额20万元以上的医疗费用,由商业保险公司按规定承保。

(三)保障水平。1.报销比例:发生超过职工医疗保险最高支付限额20万元以上的符合医保报销范围的医疗费用,由商业保险公司按95%报销。2.年度最高支付限额:大额医疗补充保险年度最高支付限额为30万元。

四、经办模式

(一)商业保险公司承保。在坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则下,由州人民政府委托州医疗保障局通过招投标确定承保的商业保险公司。承保内容主要包括保险期间、保险金额、保险责任、理赔事项、管理服务、盈亏率、动态调整机制等。符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。

(二)实行合同管理。一是州级医保经办机构统一与中标商业保险公司签署城镇职工大额医疗补充保险承保合同,明确双方责任、权利和义务,合同期限原则为3年。二是在州级合同框架内,各县(市)医保经办机构与中标商业保险公司在各县市的分公司签订服务协议,明确双方责任、权利、义务和经办规程等内容,协议一年一签。凡因违反合同和协议约定,或发生其他严重损害权益人正当权益的,可按照约定提前终止或解除合同、协议,并依法追究责任。

五、管理服务

(一)理赔程序。参保人员凭社会保障卡,可在省内定点医院和省外全国联网结算医院直接结算大额医疗补充保险费用,医疗保险经办机构按年与商业保险公司清算。

(二)资金使用与拨付。州级医保经办机构每季度末月的25日前将筹集的医疗保险基金扣除10%的风险调节金后,拨付给中标的商业保险公司,作为参保人员的保费。风险调节金用于政策性亏损造成大额医疗补充保险基金风险的调控。

(三)资金结算。遵循收支平衡、保本微利的原则,保险公司与州级医保经办机构每年进行一次清算。原则上保险公司承办城镇职工大额医疗补充保险的盈亏率(含运行成本)控制在当年保费的5%以内。资金理赔率超过保费105%以上的,先由风险调节金进行弥补,不够弥补的,由统筹基金解决,次年调整政策时予以平衡;资金理赔率达不到保费95%的,结余部分划入次年风险调节金。城镇职工大额医疗补充保险基金的利息纳入保险风险调节金。

(四)监督管理。商业保险机构依据财务管理有关规定设立城镇职工大额医疗补充保险基金专户,实行单独核算,专户管理。医保经办机构和中标的商业保险机构接受财政和审计部门的监管,确保基金安全运行。

六、其他

(一)加强领导,通力合作。开展城镇职工大额医疗补充保险是加快健全全民医保体系,解决人民群众因病致贫返贫的重要制度。各相关部门要高度重视,切实加强领导,明确责任,加强沟通协作,确保工作有序深入推进。医疗保障行政部门要加强对大病保险工作的指导协调;医保经办机构负责具体组织实施、技术指导、制定配套措施和监管等工作;财政部门负责保障相关经费落实及基金监管;审计部门负责对职工大病补充医疗保险基金的审计检查;商业保险公司负责城镇职工大额医疗补充保险具体经办,同时要加强管理,控制风险,降低管理成本,提高服务能力和水平。

(二)加强宣传,提高知晓率。加强对城镇职工大额医疗补充保险政策的宣传和解读,提高知晓率。同时密切跟踪和分析舆情,增加全社会的保险责任意识,使这项政策深入人心,得到广大群众和社会各界的理解和支持,为政策的实施营造良好的社会环境。

(三)本方案从2019年1月1日起执行。由州医疗保障局负责对本方案进行解释。


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